Ответы на вопросы
На ум придет много вопросов, самый главный из которых: «Что со мной будет?».
Гемодиализ у пациентов с хронической болезнью почек
Гемодиализ – процедура, очищающая кровь пациента от уремических токсинов, избавляющая его от избыточной жидкости, исправляющая кислотно-щелочное равновесие и электролитный состав крови, создает предпосылки для нормализации артериального давления и коррекции анемии (последняя, как правило, требует введения специальных лекарств — рекомбинантных эритропоэтинов и препаратов железа).
Очищенная таким образом кровь возвращается в кровоток, принимает на себя снова находящиеся в тканях уремические токсины и цикл повторяется. Таким образом, за время процедуры организм постепенно очищается от некоторой доли уремических токсинов. Кровь пациента протекает через специальный фильтр по одну сторону пористой полупроницаемой синтетической мембраны, а по другую сторону мембраны через фильтр протекает специально созданный аппаратом диализирующий раствор. Уремические токсины, избыточная жидкость и электролиты, покидают кровь через поры мембраны в силу законов диффузии и конвекции.
Процедура выполняется в течение 4-5 часов 3 раза в неделю. Дозу диализа каждому конкретному пациенту вычисляет врач, он же назначает оптимальный диализатор и состав диализирующего раствора.
Врач подберет Вам диету, не столько строгую, сколь рациональную. Количество соли, потребляемое Вами в сутки, должно снизится до 2-3 г, не более. Точные рекомендации можно дать только после всестороннего обследования. Однако нельзя рассчитывать на то, что такой режим поможет отодвинуть начало диализа надолго.
Если не обеспечивается нужное количество белка и энергии, то закономерно развивается питательная (белково-энергетическая) недостаточность (БЭН).
А если пациент подходит к диализу в состоянии белково-энергетической недостаточности, это на несколько лет вперед ухудшает результаты его лечения и прогноз.
Да, при этой скорости клубочковой фильтрации нужно быть готовым к началу гемодиализа (или перитонеального диализа), то есть в обязательном порядке должен быть сформирован сосудистый или перитонеальный доступ для проведения диализа.
Гемодиализ не является методом лечения заболеваний почек, он является методом, частично замещающим утраченную функцию почек.
Пациентам с почечной недостаточностью нужно регулярно посещать процедуры диализа всю жизнь или до тех пор, пока не будет проведена операция по пересадке почки.
Благодаря развитию заместительной почечной терапии, люди с почечной недостаточностью получают шанс прожить на диализе долгие годы, сохраняя активность, работоспособность и хорошее качество жизни. Но для этого необходимо осознанное сотрудничество пациента с врачами.
Соблюдайте все рекомендации: обязательно обсуждайте все неясные вопросы, касающиеся Вашего лечения с лечащим врачом, строго придерживайтесь плана лечения, изучайте доступную информацию, которая касается вашего лечения, своевременно сообщайте врачам и медсестрам о проблемах со здоровьем, а также об ухудшении эмоционального состояния.
С началом диализной терапии низкобелковая диета, которую рекомендовали пациенту на додиализной стадии, отменяется. Белковое питание должно стать полноценным – 1,2 г/кг массы тела для гемодиализа и 1,4 г/кг массы тела на перитонеальном диализе.
Однако на этом фоне могут развиться нарушения водно-солевого обмена, повыситься показатели калия, кальция и фосфора. Поэтому диета пациента на диализе предполагает ограничение потребляемой жидкости (в зависимости от наличия остаточной функции почек), ограничение продуктов, богатых калием и фосфором.
Для пациента на гемодиализе с массой тела 70–75 кг диета должна содержать 75–85 г белка и 2500–2800 ккал.
Для хорошего очищения крови гемодиализом необходим так называемый «сосудистый доступ», такое место, откуда можно получить большое количество крови и куда можно вернуть большое количество крови. Сосудистый доступ — это одна из важнейших проблем гемодиализа, а артерио-венозная фистула (АВФ) считается на данный момент самым надежным видом сосудистого доступа.
Слово «фистула» означает свищ и описывает, в нашем случае, искусственно созданное соустье между артерией и веной. При этом артериальная кровь поступает в вену, вена набухает, хорошо контурируется, в ней начинает течь значительный поток крови с хорошим давлением. Все это позволяет использовать такую вену как сосудистый доступ.
Пунктируя специальными иглами фистулу, медицинский персонал получает доступ к большому потоку крови и подключает к нему аппарат «искусственная почка»
На этот вопрос невозможно ответить однозначно. Ответ зависит от слишком многих факторов, в том числе таких, на которые невозможно повлиять или предусмотреть их заранее (например, индивидуальные особенности сосудов пациента).
Вопрос формирования артериовенозной фистулы (АВФ) нужно рассматривать с других позиций. АВФ – наиболее надёжный и безопасный доступ для проведения диализа, создание фистулы позволяет обойтись без более сложных вмешательств и избежать катетеризации центральных вен. Фистула считается во всем мире «золотым стандартом» доступа для диализа и зачастую продолжительность ее жизни совпадает с продолжительностью жизни пациента.
Но даже если эффект окажется относительно недолговечным, появляется время, чтобы разобраться с причинами и наметить дальнейшие шаги. Например, запланировать более сложную реконструктивную операцию или формирование АВФ в другом месте.
Строго говоря, заботится о своей фистуле (АВФ) пациент должен начать задолго до ее формирования. Так как для формирования фистулы нужны хорошо развитые артерии и вены, то вены предплечья нужно постараться беречь от ненужных пункций.
Длительное стояние временных катетеров в центральных венах тоже осложняет формирование АВФ и укорачивает ее существование и беспроблемное функционирование, поэтому так важно формировать фистулу задолго до наступления осложнений, связанных с далеко зашедшей уремией.
Важно готовиться к началу диализа в рекомендованные врачами сроки и начинать диализ планово, с хорошо развитой, как говорят «созревшей» фистулой. Такая тактика с большей вероятностью обеспечит хорошую работу фистулы в течении долгих лет и десятилетий. Да, десятилетий, таких пациентов довольно много.
Однако много и таких, у которых за пару лет практически исчерпался сосудистый доступ.
Во первых, при ее созревании в раннем послеоперационном периоде, до снятия швов, следует обеспечить «фистульной» руке максимальный покой и возвышенное положение (так быстрей пройдет послеоперационный отек руки, который, кстати, обычно совершенно безопасен и просто свидетельствует о начале работы фистулы и перестройке локальной гемо- и лимфодинамики)
Во-вторых, разумные нагрузки «фистульной» руке необходимы, а вот чрезмерных (упражнения со штангой, отжимания от пола, контактные виды единоборств) следует избегать.
Следует взять за правило ежедневно утром выслушивать фистулу, ее шум должен быть всегда одним и тем же. Если фистула стала шуметь по-другому, следует обратится к врачу.
Если мы говорим о гемодиализе, то нет. За одну 4-часовую процедуру проходит очистку более 70 литров крови, иным способом регулярный забор и возврат крови не обеспечить.
Другие варианты на сегодня — это перитонеальный диализ и трансплантация почки. Многие годы ведутся работы по созданию имплантируемой искусственной почки, но пока это больше теоретические разработки.
Специального ухода в домашних условиях туннельный катетер не требует: все манипуляции с ним проводит медицинский персонал диализного центра.
Дополнительно нужно обращать внимание на возможные промокания на фоне потоотделения в жаркое время: если это произошло — обратиться в центр для смены повязки. Самостоятельно этого делать не нужно.
С учётом возможных особенностей отдельного пациента — дополнительную информацию лучше получить непосредственно в своём диализном центре, также вам будет выдана памятка по уходу за катетером.
Плохо работающий катетер действительно может приводить к частым остановкам аппарата. Если есть хоть малейшая надежда на формирование фистулы (или протеза), нужно попытаться это сделать.
В любом случае длительность жизни катетера в разы меньше фистулы, рано или поздно катетер придётся менять, и это раз за разом сделать труднее.
Кроме того, риск инфицирования в случае наличия катетера также в разы выше, чем при АВФ.
Существует довольно распространенное заблуждение, своеобразный диализный миф, что высокие скорости кровотока способны вредно сказаться на работе сердца. Забудьте об этом, это неправда. Это легко доказать.
Если фистула пациента способна обеспечить кровоток через диализатор со скоростью хотя бы 300 мл/мин, это означает, что в самой фистуле кровоток существенно больше и может быть составляет 700-800-1000 мл/мин.
Это означает что из потока, например, в 1000 мл/мин, забирается кровь со скоростью 300 мл/мин , проходит очищение в диализаторе и возвращается в фистулу в нескольких сантиметрах выше места забора. Как это может влиять на центральную гемодинамику, на работу сердца? Никак.
Но некоторые пациенты рассказывают, что при увеличении скорости кровотока они ощущают учащенное сердцебиение, дискомфорт, самочувствие их ухудшается. Нет оснований им не верить.
Однако описываемые ощущения вовсе не связаны с непосредственным воздействием большого кровотока на работу сердца, скорее всего они связаны с более быстрой сменой электролитного состава крови при более эффективном диализе, с мягкими явлениями дезэквилибриума, то есть нарушенного равновесия.
Со всеми перечисленными явлениями можно бороться не снижая скорости кровотока и опытные врачи знают как это делать.
Если в аппарате все исправно, то он не может причинить вреда пациенту ни при каких скоростях кровотока. А высокие скорости могут быть очень нужны для хорошего очищения. Это главный способ, как можно улучшить очистку без удлинения процедуры.
Пациенты с диабетом должны знать, что ХПН развивается при диабете довольно часто. Нефропротективные меры у пациентов с диабетом должны начинаться раньше, чем у остальных пациентов, артерио-венозную фистулу следует сформировать уже при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) = 20 мл/мин, а при СКФ=15 мл/мин пациентам с диабетом, как правило, нужно начинать гемодиализ (ГД). Перитонеальный диализ (ПД) таким пациентам нужно начинать еще раньше, при СКФ=20 мл/мин.
У подавляющего большинства пациентов с диабетом и ХПН в процессе снижения почечной функции наблюдается несколько разнонаправленных процессов, изменяющих обмен инсулина и глюкозы.
Нередко в результате этих процессов снижается потребность в инсулине, что проявляется гипогликемическими состояниями при использовании прежних доз. Поэтому, при прогрессировании ХПН доза инсулина требует дополнительной коррекции, как правило снижения.
Пациенты с диабетом должны, особенно на этапе ввода в диализ, особенно часто исследовать уровень сахара глюкометром, в том числе на процедуре, после процедуры, в разных «точках» междиализного периода.
Нельзя приходить на диализ натощак (кроме дня взятия крови). На процедуре диализа пациент с диабетом должен иметь возможность съесть какую-то необременительную пищу.
Пациенты с диабетом должны очень тщательно следить за состоянием своей кожи, особенно кожи ступней и при необходимости срочно обращаться к соответствующим специалистам (по диабетической стопе).
Общие вопросы
Основными задачами с целью замедления прогрессирования болезни почек, являются выявление и лечение причины поражения почек и своевременная и полная коррекция факторов риска, способствующих прогрессированию (т.н. нефропротекция).
Нефропротекция, призванная замедлить процесс повреждения нефронов в почках, включает в себя несколько направлений: ограничение потребления белка, фармакологическая защита, нормализация АД, ограничение соли в диете, коррекция анемии. Лечащий врач назначает комплексную терапию, которая включает в себя медикаментозное лечение, рекомендует физическую нагрузку, диету, регулярное обследование.
Важные аспекты профилактики — соблюдение здорового образа жизни и отказ от вредных привычек.
Нетрадиционными методами обычно называют большое число различных учений, практик и методик, которые используют способы, не нашедшие доказательства своей эффективности в рамках научной медицины.
Нет, они не помогают отсрочить диализ. Они помогают только обогатиться людям их практикующим.
Почечная недостаточность опасна тем, что до далеко зашедших стадий она может протекать бессимптомно или «под маской» других заболеваний. У большинства людей на ранних этапах развития почечной недостаточности не возникает выраженных симптомов, поскольку гибель нефронов происходит постепенно, и оставшиеся неповрежденными нефроны «принимают на себя» функцию погибших.
Клинические признаки почечной недостаточности можно заметить чаще всего на последних этапах болезни, когда компенсаторные механизмы уже исчерпаны. Только опытный врач сможет выделить из всего многообразия симптомов признаки болезни. Головная боль, вялость, раздражительность, слабость, нарушения сна, частое мочеиспускание ночью и редкое — днем, подергивания мышц, судороги в разных группах мышц, кожный зуд, сухость и неприятный вкус во рту — эти симптомы легко приписать обычной усталости или другим заболеваниям.
Однако, часто бывает, что выявленная при наличии этих симптомов болезнь почек привела уже к значительному снижению СКФ и вызвало многочисленные осложнения.
Само по себе повышение креатинина не угрожает жизни, это всего лишь маркер, говорящий о нарушении функции почек. Врачи ориентируются на скорость клубочковой фильтрации (СКФ): важно, чтобы она не снижалась или снижалась медленно. Этот показатель вычисляется исходя из уровня креатинина, возраста и роста пациента, существуют специальные калькуляторы для вычисления СКФ по нескольким формулам.
Если сравнивать пациентов разного веса и роста, у пациентов с большей мышечной массой цифры креатинина крови будут выше при равных показателях СКФ. Поэтому для слежения за степенью выраженности почечной недостаточности используется не сам уровень креатинина крови, а скорость клубочковой фильтрации.
Помимо СКФ, важно определить причину болезни и правильно назначить лечение, которое будет способствовать сохранению функции почек.
Поэтому, чтобы не совершить ошибок, нужна консультация нефролога.
Почечная недостаточность — опасное заболевание, при котором почки перестают выполнять свои функции, главная из которых — выделительная. В результате нарушения выведения продуктов азотистого обмена почками развивается уремия — отравление организма токсичными веществами, накапливающимися в крови человека.
Первичная диагностика хронических нефрологических заболеваний включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (прежде всего на мочевину и креатинин), ультразвуковое исследование почек. Если на этом этапе обнаружатся отклонения от нормы, терапевт направит вас к нефрологу.
Нефролог назначит более детальное обследование – урографию, ангиографию, стинтиграфию, компьютерную томографию, биопсию. Это не значит, что вам придется выполнить все эти процедуры, врач направит вас только на те, которые посчитает нужными, исходя из клинической картины. По результатам обследования он поставит окончательный диагноз, определит план лечения.
Общие вопросы
Обязательно нужна. Это относится не только к пациентам, получающим заместительную почечную терапию. С риском заражения гемоконтактными инфекциями каждый из нас регулярно встречается на протяжении жизни (лечение зубов, взятие крови, операции, необходимость переливания крови или ее компонентов), поэтому лучше обеспечить себе защиту. А диализ невозможен без постоянного контакта с кровью.
Как пациент, получающий заместительную почечную терапию, так и сотрудники диализного отделения, относятся к группе риска, поэтому прививка от гепатита для них является обязательной.
Всё зависит от обстоятельств. Если вы себя чувствует хорошо, не худеете, двигаетесь согласно возрасту, то нужно проверить функцию почек: может быть, она частично улучшилась.
Если вы только начали диализ, то некоторое снижение должно быть. Если вы стали себя хуже чувствовать, худеете, мало двигаетесь — следует выяснить причину.
В любом случае нужно посоветоваться с лечащим врачом.
Прежде всего, важен не сам уровень мочевины после диализа (чаще всего он не опускается до нормы), а снижение за каждую процедуру. Врач на диализе оценивает дозу диализа по специальной формуле еKt/V (эквилибрированный КТВ) — этот показатель должен быть выше 1,2. Часто современные аппараты для диализа сами рассчитывают еKt/V на каждой процедуре.
Но можно оценить дозу и более простым способом — рассчитать процент снижения мочевины за процедуру. В вашем случае снижение мочевины равно 62,5%, что недостаточно. Минимальная цель — 70%.
В этом случае проводят коррекцию программы диализа — увеличивают скорость кровотока (если позволяет сосудистый доступ), удлиняют время процедуры или что-то другое, что сочтет необходимыми ваш лечащий врач.
Для нормализации АД у диализного пациента должны быть предприняты следующие шаги в определенной последовательности:
1) Достижение «сухого веса»
2) Достижение адекватного очищения (достаточное время диализа, достаточная скорость кровотока, при частоте процедур не менее 3 в неделю)
3) Адекватный набор веса в междиализном периоде
4) Адекватное потребление натрия
5) Адекватный подбор диализирующего раствора
6) Правильный подбор гипотензивных препаратов.
7) Коррекция анемии
Уровень паратгормона зависит от активности паращитовидных желез (их обычно несколько). В обычных условиях у здорового человека выработка паратиреоидного гормона паращитовидными железами регулируется содержанием кальция в крови, за поддержание нормального уровня которого как раз и отвечают паращитовидные железы. У пациентов с хронической болезнью почек возникают условия, предрасполагающие к повышению их активности: снижение кальция, витамина D, задержка фосфора.
Это запускает порочный круг гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ), железы работают с перенапряжением, увеличиваются в размерах, в них появляются аденомы. В настоящее время существует целый ряд препаратов, способных подавлять гиперпродукцию ПТГ. Но если все возможности медикаментозной коррекции исчерпаны, может потребоваться операция удаления аденом (паратиреоидэктомия).
Паращитовидных желез обычно несколько — не всегда во время операции удаётся увидеть и удалить все, поэтому через какое-то время может развиться рецидив, то есть вырасти ещё одна аденома, которую нужно удалять. Поэтому для выявления всех паращитовидных желез, в том числе и аномально расположенных, применяют сцинтиграфию.
Первичная диагностика хронических нефрологических заболеваний включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (прежде всего на мочевину и креатинин), ультразвуковое исследование почек. Если на этом этапе обнаружатся отклонения от нормы, терапевт направит вас к нефрологу.
Нефролог назначит более детальное обследование – урографию, ангиографию, стинтиграфию, компьютерную томографию, биопсию. Это не значит, что вам придется выполнить все эти процедуры, врач направит вас только на те, которые посчитает нужными, исходя из клинической картины. По результатам обследования он поставит окончательный диагноз, определит план лечения.
Витамин В12 для лечения анемии назначается только при его дефиците (что бывает при некоторых заболеваниях, снижающих его всасывание в кишечнике), витамин В6 не используется для лечения анемии, витамин С не играет сколько-нибудь значимой роли для лечения анемии и увеличения всасывания железа у пациентов на диализе.
У большинства пациентов, получающих диализ, анемию лечат внутривенными препаратами железа и эритропоэтином. Если терапия неэффективна, нужно искать причину, как правило, связанную с воспалением (например, это может быть инфекция, скрытые онкологические заболевания).
Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно понять причины её повышения — они перечислены ниже и часто могут сочетаться:
- Высокое потребление фруктозы, которая стимулирует продукцию инозина и пуринов и конкурирует с мочевой кислотой за секрецию в почках (ее много в сладких газированных напитках).
- Потребление продуктов и напитков, богатых пуринами, что приводит к увеличению их метаболизма и продукции мочевой кислоты.
- Потребление алкоголя (этанола), приводящее к повышению лактата, кетонов и риску дегидратации, что снижает выведение мочевой кислоты в почках.
- Нарушения метаболизма. Голодание усиливает катаболизм и образование эндогенных пуринов.
- Некоторые медикаменты
- Болезни почек.
- Генетические нарушения
Поэтому начальные мероприятия — это изменение диеты и образа жизни. Далее, если есть показания, рассматривается добавление медикаментозной терапии (например, аллопуринол) — это должен делать врач, так как могут быть противопоказания или может потребоваться коррекция дозы (если есть почечная недостаточность).
Если вы получаете диализ, то можно его интенсифицировать, так как мочевая кислота хорошо выводится на диализе.