Оставьте, пожалуйста, отзыв о работе нашего диализного центра

Фамилия, имя, отчество

Номер телефона

Дата рождения

Ваш отзыв*

С целью предоставления отзыва даю согласие на обработку и поручение обработки моих персональных данных (и данных пациента, если действую как уполномоченный представитель пациента):
— Медицинской организации, в которой прохожу лечение Выберите центр (далее – Оператор персональных данных);
— Медицинской организации, действующей по поручению вышеуказанной медицинской организации, ООО «ЭМСИПИ-Медикейр», ИНН 7801137352, 199178, г. Санкт-Петербург, 18-я линия В.О., д.29, лит. З, пом. 35-Н (далее – Обработчик).
В составе: фамилия, имя, отчество пациента; фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя пациента (если применимо); номер телефона пациента или уполномоченного представителя пациента; дата рождения пациента.
Разрешаю Оператору персональных данных и Обработчику совершать следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует в течение одного календарного года.
Настоящее согласие может быть отозвано пациентом в любое время на основании заявления по процедуре, указанной в Политике конфиденциальности сайта.

Фамилия, имя, отчество пациента

Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

Номер телефона уполномоченного представителя

Дата рождения пациента

Ваш отзыв*

С целью предоставления отзыва даю согласие на обработку и поручение обработки моих персональных данных (и данных пациента, если действую как уполномоченный представитель пациента):
— Медицинской организации, в которой прохожу лечение Выберите центр (далее – Оператор персональных данных);
— Медицинской организации, действующей по поручению вышеуказанной медицинской организации, ООО «ЭМСИПИ-Медикейр», ИНН 7801137352, 199178, г. Санкт-Петербург, 18-я линия В.О., д.29, лит. З, пом. 35-Н (далее – Обработчик).
В составе: фамилия, имя, отчество пациента; фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя пациента (если применимо); номер телефона пациента или уполномоченного представителя пациента; дата рождения пациента.
Разрешаю Оператору персональных данных и Обработчику совершать следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует в течение одного календарного года.
Настоящее согласие может быть отозвано пациентом в любое время на основании заявления по процедуре, указанной в Политике конфиденциальности сайта.