Выберите центр*
— Cанкт-Петербург, ул. Костюшко Адлер Анапа Апшеронск Атяшево Барнаул, тракт Павловский Барнаул, ул. Ляпидевского Белореченск Березники Благовещенск Братск Будённовск Бузулук Великие Луки Владимир Волгоград Геленджик Георгиевск Гулькевичи Ессентуки Железноводск Зеленокумск Златоуст Иркутск, мкр. Юбилейный Иркутск, пер. Окладникова Иркутск, ул. Украинская Искитим Калининград Канаш Кингисепп Ковров Комсомольск-на-Амуре Краснодар, Айвазовского Краснодар, Нефтяников Краснокамск Кудымкар Куйбышев Лабинск Магнитогорск, ул. Галиуллина Магнитогорск, ул. Чкалова Миасс Минеральные Воды Михайловск Москва, Осенний Бульвар Москва, ул. Ибрагимова Москва, ул. Маршала Захарова Москва, ул. Рогожский Вал Москва, ул. Родионовская Муром Нальчик Невинномысск Нефтекумск Новоалександровск Новомихайловский Новороссийск Новосибирск, ул. Военная Новосибирск, ул. Дмитрия Шамшурина Новосибирск, ул. Танкистов Новочебоксарск Оренбург, пр. Гагарина Оренбург, ул. Волгоградская Орск Павловская ст. Пермь, ул. Магистральная Пермь, ул. Уинская Петрозаводск Псков Пятигорск Рубцовск Санкт-Петербург, Колпино, б-р Трудящихся Санкт-Петербург, Колпино, ул. Веры Слуцкой Санкт-Петербург, ул. Бадаева Славянск-на-Кубани Сочи, Транспортная Ставрополь, ул. 3-я Промышленная Ставрополь, ул. Чехова Татарск Тимашевск Усть-Лабинск Хабаровск Чайковский Чебоксары, Московский пр. Чебоксары, пр. Тракторостроителей Челябинск, ул. Воровского Челябинск, ул. Молодогвардейцев Черкесск Чернушка
Я являюсь:
Пациентом Представителем пациента
Фамилия, имя, отчество (пациента)
Номер телефона (пациента)
Дата рождения (пациента)
Фамилия, имя, отчество пациента
Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя
Номер телефона уполномоченного представителя
Дата рождения пациента
Ваш отзыв*
С целью предоставления отзыва даю согласие на обработку и поручение обработки моих персональных данных (и данных пациента, если действую как уполномоченный представитель пациента):
— Медицинской организации, в которой прохожу лечение Выберите центр (далее – Оператор персональных данных);
— Медицинской организации, действующей по поручению вышеуказанной медицинской организации, ООО «ЭМСИПИ-Медикейр», ИНН 7801137352, 199178, г. Санкт-Петербург, 18-я линия В.О., д.29, лит. З, пом. 35-Н (далее – Обработчик).
В составе: фамилия, имя, отчество пациента; фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя пациента (если применимо); номер телефона пациента или уполномоченного представителя пациента; дата рождения пациента.
Разрешаю Оператору персональных данных и Обработчику совершать следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует в течение одного календарного года.
Настоящее согласие может быть отозвано пациентом в любое время на основании заявления по процедуре, указанной в Политике конфиденциальности сайта .
Я даю согласие на обработку персональных данных на вышеуказанных условиях.
Оставьте это поле пустым.